Indefinite anticoagulation with reduced-intensity direct oral anticoagulants in patients with splanchnic vein thrombosis. An international practice survey

RESUMEN DEL ARTÍCULO

La trombosis del territorio esplácnico es un problema inusual, con una incidencia estimada de 1,7–3,8 casos por 100.000 habitantes/año. Los principales vasos afectados son la vena porta, las venas mesentéricas, la vena esplénica y las venas suprahepáticas, y entre sus causas más frecuentes se encuentran la cirrosis, las neoplasias pancreáticas y hepatobiliares, los síndromes mieloproliferativos, las infecciones, la cirugía abdominal y la enfermedad inflamatoria intestinal. Presenta altas tasas de mortalidad a corto plazo y de morbimortalidad a medio y largo plazo, por lo que la ISTH recomienda el inicio precoz del tratamiento anticoagulante, que debe mantenerse al menos 3 meses y de forma indefinida si el riesgo de recurrencia es alto o en caso de síndrome de Budd–Chiari.

Tratamiento anticoagulante prolongado

Los pacientes con ETEV espontánea tienen un alto riesgo de recurrencia y se benefician de una duración del tratamiento superior a 3 meses (Couturand et al. PE: the PADIS-PE randomized clinical trial).

Las trombosis del territorio esplácnico presentan una alta tasa de recidiva en los casos de trombosis espontáneas, secundarias a isquemia intestinal, localizadas en la vena porta o asociadas a factores de riesgo persistentes (neoplasias subyacentes, síndrome mieloproliferativo, cirrosis).

El uso de anticoagulantes orales directos (ACOD) a dosis reducida (apixabán 2,5 mg cada 12 h o rivaroxabán 10 mg cada 24 h) se ha estudiado durante más de 15 años.

El ensayo RENOVE demostró una reducción de la recurrencia de la trombosis tanto en el grupo de dosis completa como en el de dosis reducida, pero con menos sangrados en este último.

El estudio RIPORT comparó dosis reducida frente a abstención terapéutica en la trombosis portal crónica y tuvo que interrumpirse precozmente, ya que la tasa de recurrencia fue de 0 episodios/persona-año en el grupo de dosis reducida, frente a 19,71 episodios por 100 personas-año en el brazo de abstención.

Diseño del estudio

Cuestionario anónimo enviado por correo electrónico (entre el 16 de abril y el 24 de julio de 2023) a miembros de diferentes sociedades de varios países. El cuestionario incluía una serie de preguntas con opciones de respuesta y campos de texto libre, cuyas respuestas eran valoradas por dos investigadores según grupos temáticos

El tamaño muestral fue de 236 profesionales que respondieron al correo, de los cuales 175 completaron el cuestionario. En cuanto al perfil de los respondedores, el 49 % tenía más de 15 años de práctica clínica. Respecto al área de desarrollo profesional, el 32,8 % se dedicaba a trombosis; el 21,3 % pertenecía al área de Hematología; el 16,1 %, a Cirugía Vascular, y el 8,6 % eran gastroenterólogos.

En relación con el país de origen, Italia (27 %) y Canadá (13,2 %) fueron los más representados. El número de casos atendidos por participante fue de entre 10 y 25 casos/año en el 46,2 %, y de menos de 10 casos/año en el 27,5 %.

Resumen de resultados destacados

Más del 80 % de los encuestados se mostraron favorables a continuar el tratamiento antitrombótico en los casos de trombosis esplácnica espontánea o cuando esta estaba asociada a neoplasia o a una enfermedad mieloproliferativa. Entre quienes continuarían el tratamiento, más del 67 % utilizaría dosis reducidas.

En cuanto a la localización, la reducción de dosis se reservó para trombosis en territorios únicos en un porcentaje comprendido entre el 51,9 % y el 63,7 %, según la localización, mientras que este porcentaje se redujo al 29,7 % en el caso del síndrome de Budd–Chiari.

Conclusión

Los resultados ponen de manifiesto la complejidad de la toma de decisiones en relación con la anticoagulación a largo plazo, influida por la presencia de enfermedades subyacentes. A pesar de ello, se observa un aparente consenso en favor de la anticoagulación indefinida en los casos asociados a cáncer y en las trombosis espontáneas, siendo aproximadamente el 50 % de los encuestados proclives a un esquema de dosis reducida a partir del tercer-sexto mes.

En la cirrosis compensada, hasta el 54,3 % de los profesionales son partidarios de la anticoagulación indefinida, de los cuales el 68,8 % prefieren la dosis reducida. Los resultados del análisis multivariable reflejan diferencias en el patrón de actuación entre gastroenterólogos y otros especialistas, de modo que, en la cirrosis hepática compensada, los especialistas en Digestivo son más proclives a continuar la anticoagulación que otros profesionales.