XVII Curso de Puesta al Día en Tratamiento Antitrombótico
- La duración e intensidad de la terapia antitrombótica varía de las endoprótesis antiguas a las más modernas
- Las comisiones de trombosis hospitalarias pueden ayudar a estandarizar el tratamiento antitrombótico
- Más de un centenar de expertos han debatido en Catelldefels las novedades sobre el control del riesgo trombótico en diferentes situaciones clínicas
Castelldefels, 10 de abril de 2019.- La anticoagulación y su control constituyen un problema de salud de primer orden que afecta al 2% de los ciudadanos. El envejecimiento de la población y el incremento enfermedades cardiovasculares y oncológicas (muchas veces asociados a la edad), entre otros factores, se encuentran detrás de las necesidades de anticoagulación. Pero, a pesar de ser un tratamiento habitual en la práctica clínica, establecer la pauta antitrombótica óptima entraña dificultad. Por ello, con el fin de homogeneizar protocolos y pautas de actuación, «se deberían impulsar las comisiones de trombosis en los hospitales», propone el Dr. Javier Rodríguez Martorell, del Servicio de Hematología del Hospital Virgen del Rocío, de Sevilla.
Un tipo de pacientes cada vez más habitual es el de los portadores de dispositivos endovasculares, un colectivo que agrupa a diferentes tipos de enfermos, que llevan distintos modelos de implantes que precisan diferentes estrategias de uso de fármacos antitrombóticos. Aun así se pueden establecer unas líneas generales que consisten en “terapia antitrombótica doble durante un mes, seguida de aspirina al menos seis meses más para portadores de stents arteriales no coronarios, con pautas de duración más breve que en los pacientes portadores de stents coronarios”, explica el Dr. Dabit Arzamendi, del Servicio de Cardiología del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, de Barcelona.
La antigüedad del dispositivo es otra variable que hay tener en cuenta porque «para los stents de metal (más antiguos) bastan tratamientos más cortos, mientras que los stents coronarios más recientes suelen ser farmacoactivos [liberan sustancias para evitar la reestenosis] y requieren un protocolo de doble antiagregación más largo», añade el cardiólogo.
Las características de la enfermedad coronaria es otro factor que determina el tipo de profilaxis. Según Arzamendi, «en el síndrome coronario agudo, el propio síndrome implica una pauta de doble antiagregación prolongada (con independencia de si se trata o no con stent), que va de 6 a 12 meses, mientras que la recomendación para la angina estable es doble antiagregación durante un periodo de 3 a 6 meses».
Los dispositivos de asistencia ventricular también conllevan riesgo trombótico, que «es superior en los modelos más antiguos», aclara Rodríguez Martorell, y que puede afectar al 40% por ciento de los portadores, según los datos que maneja este experto. Para la profilaxis antitrombótica en los portadores de dispositivos de asistencia ventricular, el hematólogo asegura que «la heparina no fraccionada por vía intravenosa es el anticoagulante estrella», aunque las dosis y monitorización difieren de unos centros a otros debido a la «gran variabilidad de los protocolos que maneja cada hospital».
También se han discutido las indicaciones y el tratamiento antitrombótico asociado a la implantación de prótesis valvulares cardiacas transcatéter (TAVI) o a la realización de reparaciones percutáneas de válvulas mitrales (Mitraclip).
En pacientes con alto riesgo cardioembólico afectos de fibrilación auricular en los que la anticoagulación está contraindicada, el cierre percutáneo de la orejuela de la aurícula izquierda ofrece una solución. No obstante, precisa también tratamiento antitrombótico que no está bien definido, en cuanto a intensidad o duración, dado el alto riesgo hemorrágico en estos pacientes.
Empleo de ACOD
Estas son algunas de las situaciones clínicas que se han analizado durante el XVII Curso de Formación Continuada. Puesta al día en Tratamiento Antitrombótico, celebrado en Castelldefels (Barcelona), y al que han asistido más de un centenar de especialistas para debatir sobre cuestiones tan frecuentes como son la relación entre trombosis y cáncer –«que supone la segunda causa de muerte entre los pacientes oncológicos», según el Dr. Pere Domenech, del Servicio de Hematología del Hospital de Bellvitge, de Barcelona-, la duración del tratamiento anticoagulante en diferentes escenarios de TEV o la profilaxis tromboembólica en hemopatías.
Uno de los asuntos más controvertidos es el empleo de los anticoagulantes orales de acción directa (ACOD), que pueden sustituir a los antivitamina K en numerosas indicaciones pero que, sin embargo, no están financiados por el Sistema Nacional de Salud en todas ellas. La Dra. Vanessa Roldán, del Servicio de Hematología del Hospital Morales Messeguer, de Murcia, asegura que «las autoridades sanitarias no reconocen el beneficio que puede suponer para un buen número de pacientes el uso de anticoagulantes orales de acción directa (ACOD)».
Esta afirmación no significa que los ACOD sean aptos para todos los pacientes: «Actualmente, los podemos utilizar financiados por el sistema de salud en casos de fibrilación auricular, pero no se deben administrar a enfermos con patología reumática valvular (estenosis mitral severa) ni con prótesis mecánicas», ha indicado Roldán durante su intervención en el encuentro de Castelledefels. Además, a la hora de elegir el fármaco más adecuado hay que sopesar riesgos y beneficios en función de la edad y comorbilidades del paciente, y «emplear las dosis ajustadas a sus características». Todo esto lleva a la hematóloga a sostener que «la terapia con ACOD debe hacerla el profesional que sepa, pueda y quiera, pero teniendo en cuenta que los pacientes precisan un punto de referencia y que las dosis pueden variar a lo largo del tiempo según cambien las condiciones del enfermo».
La complejidad de la anticoagulación y la necesidad de establecer una terapia personalizada ha quedado de manifiesto a lo largo de las cuatro sesiones del curso, donde los especialistas han admitido que «hay que sopesar el riesgo hemorrágico y si es alto acortar las pautas de anticoagulantes».
