Informe de posicionamiento terapéutico IPT-229/V1/08022024
- Fecha de publicación: 8 de febrero de 2024
- Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS)
- Informe de posicionamiento terapéutico IPT-229/V1/08022024
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Introducción
En los últimos 15 años se han desarrollado anticoagulantes orales directos (ACOD), tales como el inhibidor directo de la trombina dabigatrán etexilato (Pradaxa®),1,2 y los inhibidores directos del factor X activado (FXa) rivaroxabán (Xarelto®),3,4 apixabán (Eliquis®)5,6 y edoxabán (Lixiana®).7,8 Todos ellos han demostrado un beneficio-riesgo favorable en diversas indicaciones, las cuales incluyen el tratamiento y prevención secundaria del tromboembolismo venoso (TEV; todos ellos) (indicación discutida en este informe),1,3,5,7 la prevención del ictus y la embolia sistémica en pacientes con fibrilación auricular no valvular (FANV; todos ellos; objeto de un IPT separado), la prevención del TEV en pacientes sometidos a artroplastia de cadera y rodilla (con excepción del edoxabán; indicación no discutida en este informe) 1,3,5 y prevención de acontecimientos aterotrombóticos tras un síndrome coronario agudo con biomarcadores cardiacos elevados y en pacientes adultos con enfermedad arterial co ronaria (EAC) o enfermedad arterial periférica (EAP) sintomática, con alto riesgo de desarrollar acontecimientos isquémicos (solo rivaroxabán; indicaciones no discutidas en este informe).3El presente IPT se limita a la indicación del tratamiento del TEV en adultos.
El TEV, manifestado clínicamente como trombosis venosa profunda (TVP) o embolismo pulmonar (EP), es la tercera causa de muerte cardiovascular, solo por detrás de la enfermedad coronaria y el ictus.9,10 Los factores de riesgo del TEV pueden ser transitorios (ej.: cirugía, cesárea, inmovilización, terapia con estrógenos, etc.) o permanentes/persistentes (ej.: cáncer, enfermedad inflamatoria intestinal, etc.). Cuando no se identifica una causa, se habla de TEV idiopático ((no provocado o sin factor de riesgo conocido, “unprovoked”).11
La anticoagulación en estos pacientes reduce el riesgo de recurrencia, progresión a EP y mortalidad.9,10 El tratamiento anticoagulante del TEV ha consistido tradicionalmente en la administración de heparina no fraccionada (HNF) o heparina de bajo peso molecular (HBPM) durante los primeros días, solapada con un antagonista de la vitamina K (AVK) hasta obtener un cociente internacional normalizado (INR) terapéutico entre 2-3 (tratamiento agudo), y continuando con los AVK un mínimo de 3 meses (prevención secundaria).9,10 Los beneficios de los AVK en eficacia y seguridad dependen del porcentaje de tiempo que el INR está en el rango terapéutico (entre 2 y 3), considerándose que debe ser al menos mayor del 60% e idealmente ≥ 70% (ver IPT de los ACOD en FANV).
Con la autorización de los ACOD para el tratamiento y prevención secundaria del TEV, el tratamiento agudo se realiza con dosis altas de apixabán [10 mg, dos veces al día (BID)] durante 1 semana o rivaroxabán (15 mg BID) durante 3 semanas, seguido de una dosis más baja [apixabán 5 mg BID o rivaroxabán 20 mg una vez al día (OD)] para la prevención secundaria durante los 3 o 6 primeros meses, mientras que con dabigatrán y edoxabán el tratamiento agudo se realiza después del tratamiento inicial con un anticoagulante parenteral durante al menos 5 días (Tabla 1). Con respecto a la duración del tratamiento del TEV, se distingue un periodo inicial de 3 meses de prevención secundaria (“long-term”) en todos los pacientes y un periodo de extensión de esa prevención secundaria (“extended”) para determinados pacientes con mayor riesgo de recurrencia. En el TEV con factores de riesgo transitorios, tres meses de anticoagulación son generalmente suficientes. Los pacientes con un primer episodio de TEV idiopático anticoagulados durante al menos 3 meses presentan una alta tasa de recurrencia tras suspender la anticoagulación (10% el primer año, 16% a los 2 años, 25% a los 5 años y 36% a los 10 años) con una tasa de TEV fatal del 4%12. En estos pacientes, la necesidad y duración del tratamiento anticoagulante a partir del tercer mes se decide sobre la base del riesgo de recurrencia, el de sangrado, y las preferencias del paciente, recomendándose extender el tratamiento (tiempo indefinido) al menos en los pacientes con un factor de riesgo permanente mayor (ej.: cáncer activo, síndrome antifosfolípido, historia de dos o más episodios trombóticos idiopáticos).9 Finalmente, en pacientes con TEV asociado a cáncer, el tratamiento convencional recomendado a largo plazo ha consistido en el uso de HBPM durante al menos 6 meses (duración total no establecida), por haberse demostrado más eficaz que el tratamiento con AVK13.
Los ACOD están autorizados desde hace años para el tratamiento del TEV y figuran en la lista de medicamentos esenciales de la OMS desde 2019.14 Los ACOD representan una alternativa a los AVK acenocumarol (Sintrom®) y warfarina (Aldocumar®) para la terapia anticoagulante oral (TAO) en el tratamiento y la prevención de complicaciones tromboembólicas. La necesidad de monitorización del tiempo de protrombina (TP), habitualmente expresado como INR, así como el riesgo de interacciones y de hemorragias graves, suponen inconvenientes que han limitado el uso de los AVK, particularmente en pacientes con FANV, si bien el número de pacientes anticoagulados ha ido creciendo considerablemente con el tiempo.
El objetivo del presente IPT es el de orientar a la selección de pacientes candidatos a la TAO con AVK o ACOD, o a la terapia parenteral con HBPM en el tratamiento y prevención secundaria de las recurrencias de TEV. Además, se incluye un breve resumen de la evidencia generada con cada uno de los ACOD en pacientes con TEV. Las recomendaciones de uso in cluidas en este IPT están basadas exclusivamente en los datos clínicos disponibles.
