Sociedad Española de Trombosis y Hemostasia
SETH
COVID-19 in the haemostasis laboratory (PDF)
Versión: 13 de mayo de 2020
Fecha de publicación: 14 de mayo de 2020
Documento actualizado: 17 de junio de 2020
El 31 de diciembre de 2019, la Comisión Municipal de Salud y Sanidad de Wuhan (provincia de Hubei, China) informó sobre un grupo de 27 casos de neumonía de etiología desconocida, con una exposición común a un mercado mayorista de marisco, pescado y animales vivos en la ciudad de Wuhan, incluyendo siete casos graves. El primer caso empezó con fiebre, tos seca, disnea y hallazgos radiológicos de infiltrados pulmonares bilaterales el 8 de diciembre de 2019.El 7 de enero de 2020, las autoridades chinas identificaron como agente causante del brote un nuevo tipo de virus de la familia Coronaviridaeque posteriormente ha sido denominado SARS-CoV-2, cuya secuencia genética fue compartida por las autoridades chinas el 12 de enero. La enfermedad causada por este nuevo virus se ha denominado por consenso internacional COVID-19.
Según las evidencias actuales se calcula que el período de incubación es de 5 días (rango 2-14 días). La enfermedad afecta principalmente a personas de entre 30 y 79 años, siendo menos frecuente entre los menores de 20 años. La mayor parte de los casos identificados presentan un cuadro leve y aproximadamente un 20% pueden tener manifestaciones clínicas más graves, en la mayoría de estos casos los pacientes presentaban enfermedades de base como hipertensión, enfermedades cardiovasculares, diabetes o enfermedad respiratoria crónica.
La OMS ofrece una información actualizada acerca del número de casos y fallecidosa través de su web. En España, los datos son actualizados diariamente por el Ministerio de Sanidad, con información actualizada también en su páginaweb.
Al tratarse de una enfermedad transmisible se deben extremar las medidas de precaución. Con la información disponible hasta el momento, el mecanismo principal de transmisión es por gotas respiratorias mayores de 5 micras (Flügge), que no permanecen suspendidas en el aire y se depositan a menos de 1 o 2 metros, y por contacto directo de las mucosas con secreciones, o con material contaminado por éstas, que pueden transportarse en manos u objetos (similar a la gripe). También se ha demostrado su viabilidad en aerosoles. Es probable una transmisión por superficiesy fómites contaminados y se ha descrito la transmisión nosocomial, especialmente entre los trabajadores sanitarios. Aunque se ha detectado el virus en muestras de orina y heces de infectados, no hay evidencia actual que demuestre la vía de transmisión fecal-oral.
Las mujeres embarazadas experimentan cambios fisiológicos e inmunológicos que les hacen más susceptibles a cualquier infección viral y bacteriana. Las Infecciones por otros virus respiratorios como el virus de la gripe u otros tipos de coronavirus como el SARS-CoV-1o el MERS-CoV, se han asociado a complicaciones en el embarazo,por lo que se han incluido a las embarazadas entre los grupos vulnerables frente al nuevo coronavirus SARS-CoV-2 y se consideran uno de los grupos prioritarios de estudio.
El objetivo del presente documento es ofrecer una guía para el manejo clínico de mujeres embarazadas y de neonatos ante la infección por COVID-19.
Resúmenes visuales del documento clínico «Manejo de la mujer embarazada y el recién nacido con COVID-19».
Fecha de publicación: 21 de mayo de 2020
Desde hace varios años, diferentes sociedades científicas han exigido la financiación pública o un visado, que contemple las diferentes situaciones clínicas con indicación de terapia con ACOD (documentos de consenso en el año 2015 y 2019), hasta el momento actual no ha habido respuesta por parte de las autoridades responsables.
En la situación actual de alerta sanitaria por COVID-19, la SETH en el documento publicado el 24 de Marzo «Recomendaciones para el control de anticoagulación en la situación actual de epiedmia por coronavirus»” recomendaba mantener tratamiento con HBPM (único tratamiento financiado) y no iniciar tratamiento con AVK en pacientes con diagnóstico de ETEV, para favorecer el aislamiento social y evitar los desplazamientos para control de INR.
El coste aproximado mensual del tratamiento con HBPM, en un paciente con diagnóstico de ETEV, es de 300 euros al mes; requiriendo, además, que el paciente se inyecte todos los días una dosis de HBPM subcutánea.
La incidencia de tromboembolia de pulmón (TEP) en la población general es, al menos, del 1% anual y de la trombosis venosa profunda, al menos, del 2%. Para una población como la española, con casi 47 millones de habitantes, se estima que al mantener la heparina de bajo peso molecular durante más tiempo, por no tener financiación los anticoagulantes orales de acción directa, implicaría un sobrecoste de más de 30 millones de euros. Esta estimación estaría referida a un tratamiento medio de un mes, cuando es conocido que el tratamiento mínimo en estas entidades es de mínimo 3 meses.
Desde la SETH, una vez más reclamamos para nuestros pacientes la mejor opción terapéutica, respaldada por la evidencia científica existente, así como la responsabilidad del tratamiento que sea más costo efectivo, y además consideramos que la no disponibilidad de estos tratamientos supone una discriminación para nuestros pacientes.
Guía de recomendaciones de la Sociedad Española de Trombosis y Hemostasia (SETH), la Asociación Española para el Estudio de la Menopausia (AEEM) y la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO).
COVID-19 is associated with a systemic inflammatory response with activation of coagulation in symptomatic patients. The possibility of coagulopathies in peri- and postmenopausal women taking estrogen therapies makes it necessary to consider antithrombotic strategies, such as the use of low molecular weight heparins (LMWH) at specific prophylactic or treatment doses for each individual case, depending on the risk factors that each woman presents.
For such reasons, a panel of experts from various Spanish scientific societies has met to develop usage recommendations for managing menopausal women taking menopausal hormone therapy (MHT) or combined hormonal contraception (CHC) during the COVID-19 pandemic.
Fecha de publicación: 28 de abril de 2020
Rafael Bornstein Sánchez
Servicio de Hematología y Hemoterapia. Hospital Central de Cruz Roja. Madrid.
El curso clínico del síndrome respiratorio agudo severo asociado a coronavirus 2 (SARS-CoV-2) cumple en muchos pacientes con los criterios del síndrome de distress respiratorio agudo (SDRA), cuya evolución desfavorable conduce en última instancia rápidamente a la muerte. En los casos con desenlace fatal, la fisiopatología del SDRA se atribuye a una reacción hiperinmune que acrecienta el empeoramiento progresivo de la función pulmonar. El SARS-CoV-2 penetra en las células epiteliales alveolares a través del receptor de superficie ACE2 (también presente en enterocitos, células endoteliales y células arteriales de músculo liso). Durante la reacción inflamatoria hiperinmune, la activación del complemento da lugar a formación de C3a y C5a, capaces de reclutar linfocitos, macrófagos, monocitos y neutrófilos, responsables a su vez de la liberación local masiva de citocinas proinflamatorias IL-1, IL-6, IL-8 e interferón–γ. Además, los leucocitos movilizados en el lugar de la lesión ejercen un potente efecto proinflamatorio que ocasiona un daño vásculo-endotelial extenso, de células epiteliales alveolares y trombosis microvascular.
Las implicaciones funcionales de la patogenia específica del SDRA contribuyen al empeoramiento progresivo del desequilibrio ventilación/perfusión y a la pérdida de la vasoconstricción hipóxica reactiva, con un marcado componente de trombosis microvascular intrapulmonar. Recientemente, se ha propuesto como mecanismo principal del distress respiratorio asociado a COVID-19 el daño endotelial alveolar masivo que conduce a un síndrome pulmonar progresivo con trombosis microvascular, sugiriéndose el acrónimo MicroCLOTS (microvascular COVID-19 lung vessels obstructive thromboinflammatory syndrome) como hipótesis fisiopatológica del SDRA atípico asociado a COVID-19. (1)
En concordancia con tal hipótesis, dos series de ‘case-reports’ publicadas en abril describen la respuesta a tratamiento fibrinolítico con tPA en pacientes COVID-19 positivos con SDRA en estadio crítico ventilados mecánicamente y niveles de D-dímero persistentemente elevados. En la serie del hospital Mount Sinai de Nueva York, (2) tres de cuatro pacientes respondieron rápidamente a una infusión de 50 mg de tPA durante 2 horas (seguido de 2mg/h más HNF concomitante), demostrándose una mejora significativa en la ventilación alveolar y la función respiratoria (ratio PaO2/FiO2); el cuarto paciente, tras una mejoría inicial similar, falleció súbitamente una hora después por trombosis biventricular (no detectable en el ecocardiograma pre-administración de tPA). En la segunda serie de la Universidad de Colorado en Denver, (3) dos de tres pacientes respondieron también tras completar una infusión de 25 mg de tPA durante 2 horas y 25 mg durante las 22 horas siguientes, seguida de HNF (10 UI/kg/h, rango TTPA entre 60 y 80 seg), con una rápida y significativa mejoría en la ratio PaO2/FiO2 (entre el 38% y el 100%); el tercer paciente, experimentó igualmente mejoría en la función respiratoria tras la infusión de tPA, falleciendo por fracaso multiorgánico tres días después. Ningún paciente tratado con tPA sufrió complicaciones hemorrágicas en estas series.
Los pacientes COVID-19 con insuficiencia respiratoria severa muestran un patrón anómalo de intercambio gaseoso compatible con ventilación de espacio muerto alveolar (regiones carentes de intercambio de gases a pesar de llegar aire inspirado) y shunt intrapulmonar (mezcla significativa de sangre no oxigenada con sangre oxigenada), anomalías tales que sugieren fuertemente la posibilidad de una afectación vascular pulmonar severa de instauración brusca cuyo sustrato anatómico más probable sería el de una trombosis aguda microvascular diseminada a nivel intrapulmonar.
Durante la epidemia por SARS-CoV-1 de 2003, se analizaron en Singapur las necropsias de ocho pacientes con diagnóstico virológico confirmado. (4) En cuatro casos se detectaron tromboembolismos pulmonares en la inspección macroscópica; en uno de ellos se observaron también vegetaciones maránticas valvulares a nivel tricuspídeo, mitral y aórtico. En el examen microscópico, se observaron en todos ellos trombos organizados en ambos pulmones con oclusión de arterias pulmonares segmentarias. En dos de los casos se observó también trombosis venosa profunda así como trombos de fibrina intravasculares diseminados, con infartos en múltiples órganos. Otro estudio necrópsico en 20 pacientes SARS-CoV-1 en Toronto demostró trombos de fibrina intravasculares asociados a infartos pulmonares (87%), así como daño endotelial vascular en vasos pulmonares de pequeño y mediano tamaño (73%) en la mayoría de los casos. (5)
Dada la prevalencia elevada de TEP en pacientes críticos COVID-19 sin existencia previa de factores clásicos de riesgo trombótico, la marcada elevación de D-dímero, la mortalidad reducida con el uso de heparina en pacientes con infección COVID-19 severa, (6) y los hallazgos de autopsia de numerosos microtrombos pulmonares en algunos casos, podrían en conjunto hacer pensar que la insuficiencia respiratoria refractaria en estos pacientes sea patogénicamente producida fundamentalmente por micro/macrotrombosis pulmonar extensa (y no tanto por un daño primario infeccioso/inflamatorio). En neumonía por COVID-19, la trombosis pulmonar puede jugar un papel directo y significativo en el desarrollo de anomalías del intercambio gaseoso y fallo multiorgánico. La preservación de la función pulmonar durante la fase precoz de la infección por COVID-19 en pacientes con opacidad bilateral radiológica del espacio aéreo, sugiere que los infiltrados pulmonares pudieran representar áreas de infarto y hemorragia pulmonar.
La administración sistémica de tPA estaría así potencialmente justificada en pacientes críticos con fallo respiratorio refractario asociado a COVID-19. En estos casos, el tratamiento fibrinolítico puede tener un impacto fisiológico inmediato, con mejoría significativa en la ventilación alveolar, la oxigenación y el shock. La fibrinolisis mejoraría la ventilación alveolar restaurando el flujo sanguíneo en regiones previamente ocluidas. Esta redistribución reduciría el flujo de vasos dilatados, disminuyendo la fracción shunt y mejorando la oxigenación.
La fibrinolisis también está siendo contemplada como una opción terapéutica del STEMI en pacientes COVID-19. (7)
En definitiva, la fisiopatología del fallo respiratorio severo por COVID-19 podría explicarse en parte por una disfunción endotelial vascular y microtrombosis pulmonar, potencialmente responsiva a tratamiento fibrinolítico con tPA. Esta opción terapéutica, bajo indicación de uso compasivo (fuera de indicación de FT), debería ser considerada con atención en el manejo de pacientes críticos COVID-19 con fallo respiratorio severo refractario que requiera soporte intensivo. Dado el pronóstico sombrío de esta condición, el uso compasivo de tPA en pacientes COVID-19 en situación crítica no responsiva a ventilación mecánica y/o heparina constituye una alternativa de tratamiento que estamos obligados a ponderar. Dicha opción terapéutica podría ser decisiva en una proporción de pacientes con infección COVID-19 severa y SDRA refractario sin alternativa de tratamiento disponible.
Nuestra misión: Reducir la carga de las enfermedades trombóticas y hemorrágicas